………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
(imię i nazwisko, adres, telefon)

								Burmistrz Maszewa
								Plac Wolności 2
								72-130 Maszewo

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI CELOWEJ NA BUDOWĘ
PRZYDOMOWEJ OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW
1. Dane wnioskodawcy:
1) imię i nazwisko: …………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
2) adres zamieszkania  wnioskodawcy………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………… …………….
…………………………………………………………………………………………………………….......... (w przypadku, gdy urządzenia oczyszczania będą obsługiwać więcej niż jedną nieruchomość, wniosek wypełniają i podpisują wszyscy zainteresowani)
2. Informacje o planowanej inwestycji:
1) adres nieruchomości, na której planowana jest realizacja budowy przydomowej 
oczyszczalni ścieków: …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
2) tytuł prawny do dysponowania nieruchomością na cele budowlane:
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
3. Opis planowanej inwestycji:
1) parametry techniczne i wydajność urządzeń …………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
2) cele, dla których realizowana jest inwestycja:………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………….
3) dane o dostawcy urządzenia:…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
4) inne wg uznania wnioskodawcy: …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..

4. Planowany sposób finansowania inwestycji:

1) ogólny koszt inwestycji: ……………………………………………………………………………………..
2) udział środków własnych wnioskodawcy: …………………………………………………………………..
3) inne źródła finansowania: ………………………………………………………………………...………….
      (nie podawać środków finansowych, o które wnioskodawca ubiega się od Gminy)
5. Wykaz załączników:
1)	dokument potwierdzający prawo wnioskodawcy do dysponowania gruntem na cele budowlane;
2)	oświadczenie wnioskodawcy, że inwestycja nie będzie realizowana na nieruchomości, na     której prowadzona jest działalność gospodarcza, w myśl przepisów ustawy - Prawo     działalności gospodarczej;
3)	kserokopie faktur/rachunków potwierdzone za zgodność z oryginałem;
4)	dokument świadczący o dokonaniu zgłoszenia Staroście Goleniowskiemu budowy  przydomowej oczyszczalni ścieków, wraz z kopiami szkiców, rysunków, opinii, uzgodnień, atestów, certyfikatów, aprobat technicznych, itp. zgodnie z art. 30 ust.2 Prawa Budowlanego;
5)	pisemne potwierdzenie nie wniesienia sprzeciwu przez Starostę Goleniowskiego, co do zgłoszenia budowy przydomowej oczyszczalni ścieków.

…………							………………………………….
          (data)							(czytelny podpis wnioskodawcy)